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解读《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》


  2012年8月30日,国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》指出,开展城乡居民大病保险工作,是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。

  此前,因为城镇职工有大病的补充保险,而居民没有,所以《意见》是针对城乡居民开展的大病保险,即在基本医疗保障的基础上,对高额的费用再给进一步的报销。《意见》的出台,也意味着酝酿多时的大病保险新政进入倒计时。据悉,保监会等多部门目前正在制定《意见》的相关配套政策,拟规范保险机构开展大病保险业务,而各地方政府也正制定大病保险的具体实施细则,并有望于近期出台。本报记者将在本期为您详细解读《意见》

  实际支付比例不低于50%

  切实防止因病返贫、因病致贫

  《意见》中大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下动用,目的是对居民医保或新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

  《意见》中还规定,大病保险以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低,分段制定支付比例,原则上医疗费用越高,支付比例也越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。要做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。

  2011年,城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比例已达到70%左右。所有统筹地区城镇居民医保、新农合统筹基金,实际最高支付限额全国平均已分别达到13万元、7.98万元。那么,在70%的基础上,大病保险制度还能报销多少?

  国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚日前在接受媒体采访时表示:“大病保险报销不再局限于政策范围内,而是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用,再给予报销50%以上。”

  大病保险可以保哪些病

  《意见》全文一直围绕着“大病”这个词语,那么何为大病?我国的制度参考了世界卫生组织关于家庭“灾难性医疗支出”的定义,即:一个家庭强制性医疗支出大于或等于扣除基本生活费(食品支出)后家庭剩余收入的40%。如果出现家庭灾难性医疗支出,这个家庭就会因病致贫返贫。换算成国内相应统计指标,按2011年数据计算,对城镇居民而言,大体相当于城镇居民年人均可支配收入,对农民而言,大体相当于农村居民年人均纯收入的水平。

  也就是说,当城镇居民、农民当年个人负担医疗费用分别达到当地城镇居民年人均可支配收入、农民年人均纯收入时,就会发生灾难性医疗支出,就可能会导致因病致贫返贫。此时,大病保险制度将发挥作用,对城乡居民的高额医疗费用进行合理的报销。所以大病保险制度所指的大病“不是一个医学上病种的概念”,而是指在基本医保报销基础上,继续分担仍需个人负担的合理医疗费用,范围与病种无关。

  此外,由于《意见》是一个原则性的指导文件,在许多方面没有设定全国统一的标准和比例,比如,筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定,都由地方政府来确定,所以各地可以根据自身实际情况制定具体方案,而一些非医保报销目录内的药品、治疗项目等,只要是合规的费用,都可以报销。

  各地执行细则呼之欲出  社会保险机构将参与其中

  日前,中国保监会等部门目前正制定与《意见》配套的相关办法,拟规范保险机构开展大病保险业务。而各地方卫生等部门也正抓紧时间制定大病保险的具体实施方案。据了解,国内几家主要保险公司也参与了实施方案的讨论。

  《意见》指出,承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件:符合保监会规定的经营健康保险的必备条件;在中国境内经营健康保险专项业务5年以上,具有良好市场信誉;具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力;配备医学等专业背景的专职工作人员;商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务,并提供业务、财务、信息技术等支持;能够实现大病保险业务单独核算。

  此外,目前我国新农合、城镇居民医保政策范围内住院报销比例已经由2008年的48%、54%提高到70%左右。《意见》里提到的大病保险的保障对象是新农合和城镇居民医保中不包含城镇职工的保障。

  在城镇职工医疗保障方面,国内各地城镇职工医疗保障水平有所区别,报销比例大概能达到80%~90%,而城镇居民医保和新农合的报销比例相比起城镇职工医保相对较低。因此,此次医保新政的意义是将城镇居民医保、新农合较低的报销比例,尽量与报销比例较高的职工医保拉近。

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